【疫情思考】从医院规划设计的角度看突发传染病疫情的应急

导读

当前新型冠状病毒感染的肺炎疫情严峻，我们需要共度时艰，一起努力控制疫情；也需要科学理性思考本次疫情的多个方面，反思和展望。中国城市科学研究会健康城市专业委员会和健康城市实验室启动系列推送，促进跨学科合作交流，推动多个学科共同探讨，从健康行为到健康环境，规划建设健康城市。

据WHO1999年的统计，全球每小时有1500人死于传染病[1]。埃博拉、SRAS、2019-nCoV的流行一次次地告诫我们，面对传染病的威胁，没有哪个国家可以幸免，也没有哪个国家可以高枕无忧。新型冠状病毒的爆发，多方面暴露了城市对突发传染病疫情的预防和准备的不足。疫情爆发初期，发热门诊和传染病床位不足，许多患者无法住院，导致了治疗拖延和疫情进一步扩散。早期患者在医院内未进行良好的分流和隔离，造成普通患者和医护人员的感染。这都提醒我们必须从医疗设施的规划和设计角度来关注突发传染病疫情的应急。

建立相对健全的应急组织体系是世界各国处理危机的基本经验[2]。应对SARS和新型冠状病毒这些突发、未知、且具有强烈不确定性的传染病，需要我们建立全面且系统化的应急预案。落实到医疗设施的规划设计上，需要我们完善突发公共卫生事件应急基础设施体系的规划：包括疾控中心、公共卫生实验室、紧急救援中心及各医院急诊，传染病医院及各医院发热门诊、化学中毒与核辐射救治基地和临时公共卫生应急设施和场地等[3]。其中，发热门诊和传染病医院是应对突发传染病疫情的一线医疗执行单位，也是基层应对危机的直接参与管理组织[4]，其规划和设计对疫情的控制有关键作用。

首先，需合理布局发热门诊和传染病医院，保证发热门诊的可及性和公平性，保证传染病病床总量并减小地区间传染病床位数的差异，预留充足的应急设施和场地。根据发改委2003年发布的《突发公共卫生事件医疗救治体系建设规划》，我国计划的传染病人均床位数为1～1.5床／万人。至2019年末，武汉的人均传染病床位数正好是1床／万人。疫情初期是集中收治、切断传染源最关键的时刻，目前的床位指标很难满足早期隔离、控制的基本需求，导致无法收治的病人成为移动传染源。更值得警醒的是，许多一线城市的传染病床位配置，还不如武汉（图1）。此外，仅依靠传染病医院无法满足突发传染病的应急需求，需要各综合医院感染科和应急设施及场地的补充。

图 1  16个超大型城市的传染病医院床位数统计

图片来源：时代数据[5]

各城市应结合自身条件，规划预留突发公共卫生事件应急场地和设施。预留的公共卫生应急场地宜位于医疗设施（如传染病医院）附近，方便利用其医疗和基础设施；与住宅区等人员密集场所保持一定安全距离，并设置不小于20米的隔离绿化带；位于城市下风向，远离饮用水源地；可以是医院发展预留用地，也可以是城市绿化广场。可将体育馆、会展中心、学校等公共设施规划为公共卫生应急设施[6]，并借鉴人防工程做法，在设计时预先考虑平战转换的需求，预留设备接口和负荷容量。公共卫生应急场地和设施的规划应注重与现有医疗资源的结合，并考虑其布点对城市内各区域的覆盖。本次疫情中，武汉计划将预制医疗单元与公共设施结合快速建设13家方舱医院，将为收治隔离轻症病人、控制疫情扩散做出重要贡献（图2）。

图 2 武汉计划建设的方舱医院分布图

图片来源：长江日报[7]

其次，需注重发热门诊和传染病医院的院感控制和流程设计，并充分考虑平战结合。既避免过度建设，又保证疫情爆发时充分的应急能力。在对应急场地和设施进行临时修建和改造时，也要注意医疗流程的梳理，并充分利用移动预制式医疗单元的机动能力。

发热门诊宜与医院主体建筑分开设置，且位于下风向。应在医院主入口设置醒目的发热门诊标识，并将其与急诊临近布置，方便通过标识和急诊预检及时将疑似病人引导至发热门诊，避免与普通病人的交叉。发热门诊的出入口、空调系统应与感染科其它门诊分开，内设清洁区、半污染区和污染区，医患分流、洁污分流。患者候诊座椅间保持一定安全距离，在患者入口、卫生间等区域设感应门，避免接触性传染。需配备检验、X光室、CT室、隔离室等，迅速诊断、及时隔离、转诊（至传染病医院）。

传染病医院建筑的主要设计原则是控制传染源、切断传染链、隔离易感人群。首先需要保证医患分流、洁污分流。医患出入口分开，明确区分清洁区（医生办公休息）、半污染区（医生工作通道）和污染区（病人区），三区三走廊设置，并建议用不同色彩区分[8]。尤其需要注重各区之间的缓冲空间，需设置洗手消毒，并保证两侧门不可同时开启。患者餐食药物通过双门密闭窗传递，污染餐具由污物通道回收[9-10]。其次，需注重空调、通风系统对气流的组织。三个区域的空调和通风系统应独立设置，并通过压力差形成清洁区——半污染区——污染区的送风流程，各区域排风量均大于送风量，保证相对负压环境[11]，并保障换气次数12～15次／小时[12]。建议在出入口和缓冲区采用空气幕隔离系统。第三，由于传染病医院是以隔离为主的治疗，需要充分考虑患者的心理疏解，建议配备视频探视、远程医疗和影音娱乐设施。

非典疫情过后，许多传染病医院和发热门诊由于接诊量过少，被取消或改作他用，为再次应对突发传染病埋下了隐患[13]。因此，传染病医院及发热门诊的规划应注重平战结合，在保证基本空间的前提下，灵活利用，预留应急空间。首先，发热门诊和传染病医院应预留室外应急场地，在疫情爆发时可作为临时医院的建设场地，方便共享医疗基础设施和医护资源；其次，可将感染科的肝炎、肠道等门诊单元作为应急准备单元，疫情爆发时可扩展为发热门诊或疑似病人隔离区[12]。第三，护理单元在设计之初应预留普通病房改造成三通道负压病房的可能性。笔者在邓州市人民医院护理单元的设计中，对这一可能性进行了考虑：1）普通护理单元采用三区双通道布置，预留未来区分清洁区和半污染区的可能性；2）医生更衣间放在医生区和病区走廊之间，预留未来改造为通过式更衣的可能性；3）医护梯、客梯、洁梯、污梯分不同电梯厅布置，预留未来区分医患垂直交通的可能性；4）病房在靠窗侧预留联通口，可改造为病人走廊；5）结合卫生间布置，在病房入口预留改造为缓冲间的空间[14]，并在缓冲间内预留洗手盆点位。6）避难间可作为污染区和半污染区空调机房的预留空间（图3）。

图 3 将普通病区改造为负压病房的示意（邓州市人民医院标准护理单元）

图片来源：笔者自绘

在设计其它类型医院时，也要考虑院感控制与应急改造的可能性。如笔者在淄博市妇幼保健院的设计中，通过模块化分诊单元的方式将产科、体检与其它科室独立开来，分流健康人群和疾病人群。每个分诊单元都有独立的出入口和垂直交通，有利于在突发传染病疫情期间设置临时隔离诊区（图4）。

图 4 模块化分诊单元式医院的设计（淄博市妇幼保健院）

图片来源：淄博市妇幼保健院官方公众号

越战时期，美军在西贡建成充气结构战地医院，开启了移动预制组装式医院的道路，也叫“方舱医院”[15]。方舱医院包括医疗功能单元、病房单元和技术保障单元，可进行影像诊断、手术、临床检验等多种医疗工作，并配备空调、污水排放、垃圾焚烧等保障设施[16]（图5）。将方舱医院与应急设施和场地结合起来，短时间内将应急设施和场地改造为临时医院，可高效应对突发公共卫生事件（图6）。

图 5 方舱医院的单元分类 图片来源：观察者网[17]

图 6  会展中心改造后方舱医院的基本分区图

图片来源：《方舱式集中收治临时医院技术导则(试行)》浙江省住房和城乡建设厅[18]

在非疫情时期，传染病医院和发热门诊常面临就诊量不足的困扰，生存和发展的压力很大；而一旦传染病疫情爆发，又立刻面临符合隔离条件的医疗空间严重不足的问题。医疗空间的灵活使用以及平战转换的方式，在目前还只是医疗建筑设计师在实践的需求中摸索出来的一些经验，需要进一步的系统化研究。包括：1）结合传染病动力学和传染病模型，研究发热门诊布点原则、传染病床位数的合理配置标准（早期控制）、以及在传染病爆发不同阶段应急设施的床位需求[19-20]；2）研究医疗设施和公共应急设施平战转换的设计标准，在功能、空间、设备的预留和转换上，如何同时满足平战医疗流程的要求；3）结合微生物学和流行病学研究医院环境设计对院内感染的影响，为更有利于院感控制的医疗流程设计提供科学依据[21]。

参考文献：

[1] 吕盈盈, 谷俊朝. 感染性疾病临床教学现状分析与展望[J]. 教育界, 2011, 000(021):71-72.

[2]段立.用科学的机制管理危机[N] .21 世纪经济报道, 2003 .4-30.

[3]胡国清, 饶克勤, 孙振球.突发公共卫生事件应急预案编制初探[J]. 中华医学杂志, 2005, 85(31): 2173-2175.

[4]曹东平,韦加美,崔永强等. 从发热门诊建立看应对突发公共卫生事件的危机管理[J]. 疾病控制杂志, 2006, 10(2): 206-208.

[5] 时代数据Datagoo，每个千万级的城市，都需要一座“小汤山” [EB/OL].(2020-01-31) [2020-02-18] https://weibo.com/ttarticle/p/show?id=2309404466917803950088

[6] Koh H K, Elqura L J, Judge C M, et al. Regionalization of local public health systems in the era of preparedness[J]. Annu. Rev. Public Health, 2008, 29: 205-218.

[7] 李莉，丁越强等.武汉开建13家“方舱医院”，都在这些地方 [EB/OL].(2020-02-05)[2020-02-18]http://www.cjrbapp.cjn.cn/p/157507.html

[8]姚蓁,李俊.浅议传染病专科医院设计的总体构想[J].中国医院建筑与装备,2003(04):4-5.

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[16]侯世科，王心，樊毫军主编.卫勤应急保障概论[M],天津科技翻译出版公司,2013.12:12.

[17]小灵.武汉要建的11个“方舱医院”有多牛？[EB/OL] (2020-02-05) [2020-02-18] https://baijiahao.baidu.com/s?id=1657655224284316241&wfr=spider&for=pc

[18]浙江省住房与城乡建设厅.方舱式集中收治临时医院技术导则（试行）[EB/OL] (2020-02-14) [2020-02-18]http://jst.zj.gov.cn/art/2020/2/14/art_1569971_41917977.html

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[21] Dettenkofer M, Seegers S, Antes G, et al. Does the architecture of hospital facilities influence nosocomial infection rates? A systematic review[J]. Infection Control & Hospital Epidemiology, 2004, 25(1): 21-25.

编辑：健康城市实验室公众号执行负责 蔡洁